Verdi Lombardia. Riflessioni sul Sistema Sanitario Nazionale e Regionale.

riceviamo e volentieri pubblichiamo

Come il sistema sanitario regionale della Lombardia si è adattato all’emergenza Covid-19.

Riflessioni sul Sistema Sanitario Nazionale e Regionale.

L’emergenza COVID-19, di natura sanitaria pone l’organizzazione del Sistema Sanitario Nazionale e Regionale in condizione di reale stress, mettendo in evidenza limiti, complessità e contraddizioni.

A partire, quindi, dalla reazione del sistema organizzativo sanitario lombardo all’emergenza in atto, abbiamo trovato lo spunto per cercare di riflettere sulla ristrutturazione del sistema, individuando aspetti e ambiti di azione possibili e praticabili già oggi, ma anche da consegnare alla politica affinché sia capace di promuovere un progetto di ristrutturazione del Sistema Sanitario che sia nell’ottica dei principi fondamentali del movimento ambientalista, e che contemperi i principi di solidarietà e universalità, non relegando il Sistema Sanitario Nazionale pubblico a un ruolo secondario ma, alla luce delle evoluzioni sanitarie mondiali in atto, vero fulcro intorno al quale far nuovamente ripartire l’economia del Paese.

La Costituzione della Repubblica, all’art. 120 c.2 prevede che il Governo possa sostituirsi agli organi delle Regioni, delle Città metropolitane, delle Province e dei Comuni nel caso di …….. pericolo grave per l'incolumità e la sicurezza pubblica, esercitando i poteri sostitutivi nel rispetto dei principi di sussidiarietà e di leale collaborazione. L’azione governativa, realizzata attraverso lo strumento del Decreto Legge (art. 77 e 87 della Costituzione) e del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri, rende ragione della prima reale responsabilità del Governo nella gestione dell’emergenza. Lo strumento del Decreto Legge permette, appunto, di disporre nell’immediatezza di un disposto normativo cogente, immediatamente esecutivo, che però decadrà se non convertito in legge, garantendo quindi lo Stato ed il percorso della democrazia. Il Governo Regionale, modifica il proprio assetto organizzativo recependo le indicazioni centrali, attraverso lo strumento delle Delibere di Giunta.

Il 30 gennaio 2020, dopo la seconda riunione del Comitato di Sicurezza, il Direttore Generale dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha dichiarato il focolaio internazionale di COVID-19 un’emergenza di sanità pubblica di rilevanza internazionale (Public Health Emergency of International Concern –PHEIC)

come sancito nel Regolamento Sanitario Internazionale (International Health Regulations, IHR, 2005). La dichiarazione di PHEIC comporta per l’OMS di fornire raccomandazioni e misure temporanee che, seppure non vincolanti per i paesi, sono significative sia dal punto di vista pratico che politico.

Il giorno successivo, 31 gennaio, è emanata una Delibera del Consiglio dei Ministri “Dichiarazione dello stato di emergenza in conseguenza del rischio sanitario connesso all’insorgenza di patologie derivanti da agenti virali trasmissibili”. Lo stato di emergenza, dichiarato su richiesta del Ministro della Salute, rende possibili la realizzazione di modifiche organizzative del sistema, accedendo alle disponibilità del Fondo per le Emergenze Nazionali, di cui al’art 44 c.1, del D.Lgs n 1/2018, iscritto al bilancio autonomo della Presidenza del Consiglio dei Ministri.

Nei giorni successivi sono emanati una lunga serie di Decreti Legge che, a partire dal 2 febbraio, dettano le regole di riorganizzazione del sistema, i finanziamenti correlati nonché tutte le disposizioni emanate per controllare l’epidemia oltre che tutte le disposizioni in materia di tutela del lavoro e semplificazioni fiscali.

Il Sistema Sanitario Regionale Lombardo ha peculiarità organizzative proprie, rese possibili dai decreti legislativi degli anni ‘90 che vedono sul versante degli ospedali pubblici, il processo di aziendalizzazione e la realizzazione, almeno in Regione Lombardia, di una forte promozione della sanità erogata da soggetti di natura privata.

Il modello di sanità lombarda con la modifica organizzativa applicata nel 2016, istituisce le Agenzie di Tutela della Salute (ATS) che sostituiscono le ASL (Aziende Sanitarie Locali), accorpando i territori (da 15 ASL a 8 ATS). Le ATS perdono ogni attività di erogazione diretta di prestazioni, mentre rinforzano il ruolo di Programmazione, Pianificazione e Controllo delle attività territoriali ed ospedaliere, su mandato di Regione Lombardia. Restano in capo alle ATS, in relazione a quanto stiamo qui esponendo, la Medicina Territoriale e la Continuità Assistenziale. Alle Aziende Socio Sanitarie Territoriali (ASST), istituite a partire dalle Aziende Ospedaliere, è richiesta tra l’altro, l’organizzazione territoriale della “continuità assistenziale ospedale – territorio” sotto il coordinamento delle ATS di riferimento.

Tornando all’emergenza COVID, il modello organizzativo lombardo ha dovuto rapidamente adattarsi ad uno scenario in forte mutamento, sotto la spinta del Governo, in un contesto fortemente caratterizzato da:

• la presenza di un numero sempre maggiore di malati,
• la presenza “forzata” di molti malati al proprio domicilio.

Innanzi tutto, nelle prime fasi dell’epidemia, vengono date indicazioni con lo scopo di:

• individuare i malati,
• disporre le quarantene,
• valutare i contatti

mentre la rete ospedaliera viene sottoposta ad una forte riorganizzazione

caratterizzata da:

• il potenziamento dell’organico del personale sanitario in forza presso gli ospedali pubblici, con assunzioni a tempo determinato aldilà dei vincoli di legge e impiego nelle strutture pubbliche anche di personale dipendente di strutture private,
• la progressiva trasformazione di numerosi reparti di degenza in reparti “COVID”,
• l’aumento dei posti letto di terapie intensive al massimo delle potenzialità,
• la sospensione di tutta l’attività programmata e differibile,
• la sospensione di tutte le prestazioni in regime privato erogate all’interno degli ospedali,
• la individuazione di percorsi di dimissione dei pazienti NON COVID o COVID - convalescenti programmati verso altre strutture di cure intermedie in grado di garantire i requisiti di sicurezza sanitaria con lo scopo di non occupare oltre lo stretto necessario i posti letto di cure intensive presso i reparti ospedalieri.

Uno dei limiti più forti all’espansione dei posti letto in terapia intensiva o di cure intensive è determinato dalla impossibilità da parte del mercato a far fronte alla richiesta di ventilatori polmonari, caschi, c_pap (strumentazioni tutte destinate a sostenere pazienti in difficoltà respiratoria).

Non rientrano infine nella sospensione le attività di erogatori accreditati a contratto, esclusivamente per attività ambulatoriali, con eccezione:

• delle strutture ambulatoriali facenti parte di un ente gestore unico con attività di degenza;
• degli erogatori privati autorizzati/accreditati non a contratto;
• degli studi privati di medici, odontoiatri e operatori sanitari.

Regione Lombardia individua 16 HUB per garantire le ordinarie urgenze NON COVID. Questo cambia significativamente l’assetto ospedaliero lombardo. Gli HUB devono essere nelle condizioni di accettare pazienti 24 ore su 24, con più equipe disponibili ed un servizio di guardia attiva.

Viene inoltre potenziata la presa in cura e la sorveglianza sanitaria territoriale e domiciliare, come si vede dai Decreti Legge e dalle DGR di Regione Lombardia, attraverso:

• L’istituzione delle USCA (unità speciali di guardia medica) attive 24 ore su 24 e destinate a vistare a domicilio i malati di COVID diagnosticato o comunque pazienti portatori della sintomatologia;
• L’istituzione delle ADICOVID: attraverso la rete privata accreditata di soggetti erogatori di prestazioni di assistenza domiciliare integrata, destinare speciali accessi ai pazienti COVID per eseguire, ad esempio, la misurazione della saturazione dell’ossigeno, parametro fondamentale nel monitoraggio di questa patologia.

Gli eventi che si rincorrono di giorno in giorno mostrano chiaramente che con l’aumentare dei contagi tutta l’organizzazione ospedaliera e territoriale si trova in uno stato di gravissima sofferenza.

CONCLUSIONI

Sono immediate alcune considerazioni, che scaturiscono dall’osservazione dei fatti:

1. L’organizzazione sanitaria lombarda è stata fortemente messa alla prova nella capacità di reagire agli input del governo centrale alla riorganizzazione del sistema in emergenza sanitaria. La riconversione dei reparti, di interi ospedali, la definizione di HUB per urgenze non COVID, l’interessamento/integrazione delle strutture private è avvenuto in tempi, seppure brevi, COMUNQUE TROPPO LUNGHI ed assolutamente inadeguati al costo di vite umane che si stava pagando.

2. La lentezza nella risposta e la difficoltà organizzativa denotano fondamentalmente la carenza di un programma di gestione del rischio epidemico (un Piano Pandemico Nazionale). Come se, dopo l’aviaria e la SARS e le paventate epidemie di questi anni 2000 il sistema si sia beato nell’oblio dimenticandosi completamente della programmazione sanitaria che ci sarebbe DOVUTA essere. E non può di certo essere consolatoria l’osservazione che tale carenza è responsabilità prima di tutto del Governo e del Ministero della Sanità che non ha promosso una politica di prevenzione che prevedesse la programmazione dell’emergenza epidemica.

3. La Rete Territoriale, composta primariamente dalla Medicina Generale, non è stata adeguatamente supportata e protetta e, quindi, la stessa non ha potuto vestire il ruolo che probabilmente avrebbe dovuto e potuto avere nella gestione del contagio e dei malati.

4. In questa situazione NON E’ STATA DI AIUTO LA FORTE PRESENZA NEL SISTEMA DI OSPEDALI PRIVATI ACCREDITATI che, seppure certamente IMPEGNATI nell’emergenza lo sono stati successivamente, anche cedendo il proprio personale, e SOLAMENTE NELLE ULTIME SETTIMANE attraverso la possibilità di accogliere degenti COVID in dimissione anticipata ospedaliera per liberare letti “intensivi” per pazienti già in fase di miglioramento. Insomma, IL PRIVATO, nonostante resti una forte leva positiva per il sistema, poiché portatore di una certa concorrenza, E’ ANCORA TROPPO

LIBERO da vincoli e DOVERI DI SISTEMA CHE, INVECE, DOVREBBERO ESSERE PREVISTI E PRETESI.

5. In realtà TUTTO IL SISTEMA PRIVATO che fortemente integra e compone l’insieme delle unità di offerta (quindi comprensivo di strutture ospedaliere ma anche di RSA Residenze Sanitarie Assistenziali per anziani non autosufficienti, RSD – Residenze Sanitarie per Disabili e ancora ADI – Assistenza Domiciliare Integrata ecc) DOVREBBE ESSERE OGGETTO DI UNA PROFONDA RIFLESSIONE. Non può essere sistema che imbriglia, mette in scacco, indirizza l’organizzazione più generale che si trova, sempre più spesso, sguarnita ed in difficoltà di fronte a privati che monopolizzano il sistema. IN PARTICOLARE PENSIAMO CHE PARTE DELLE POLEMICA SULLE MORTI IN RSA DELL’ULTIMO PERIODO SIA FRUTTO DI QUESTO DISEQUILIBRIO. Erano le strutture, datori di lavoro e convenzionate con il sistema, a dover garantire percorsi diversificati per pazienti forse positivi, DPI per il proprio personale, procedure e metodi di lavoro. E compito del sistema sanitario regionale, certamente, quello di vigilare CON GRANDE ATTENZIONE SOPRATTUTTO IN CASI PARTICOLARI.

PROPOSTE

L’analisi della situazione emergenziale in corso mette in evidenze le enormi fragilità e contraddizioni del sistema sanitario sia nella sua organizzazione territoriale che ospedaliera. La Politica deve, quindi, impegnare le proprie energie a ristrutturare il sistema, rilanciando in primo luogo, il Sistema Sanitario Nazionale rispondente a criteri e valori che non possono oggi essere più lasciati da parte ma che devono essere difesi.

La Politica dovrà essere in grado di prendere atto che è necessario ripartire da assunti completamente diversi. Infatti, oggi più che mai alla luce della situazione pandemica in corso che cambia radicalmente la prospettiva futura, nessun sistema economico può sopravvivere senza una sanità forte. Se in futuro, come ci viene ricordato da più parti, a causa del riscaldamento globale saremo sempre più esposti a pandemie virali, non vi sarà alcun sistema produttivo praticabile o efficiente se non accompagnato da un sistema sanitario pubblico forte, in grado di affrontare le emergenze e curare le persone. E’ così, quindi, che la SALUTE deve essere riconosciuta come un bene destinato a tutti, e il cui valore va globalmente difeso.

Riteniamo inoltre di indicare l’importanza di:

1. Mettere al centro dell’azione sanitaria la PERSONA, perché è per questo che il sistema sanitario esiste. Ce lo rammenta l’articolo 32 della Costituzione Italiana che riconosce la SALUTE quale diritto della persona che deve essere garantito a tutti, indistintamente. Oggi i sistemi sanitari e le derive che hanno raggiunto sono tali che questo diritto NON VIENE DI FATTI RICONOSCIUTO A MOLTE PERSONE. E seppure i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) insieme alla “teorica” garanzia di tempi d’attesa congrui dovrebbero essere uguali per i più, nella realtà dei fatti i meno abbienti attendono mesi per prestazioni anche importanti e salva vita mentre chi dispone di maggiori facoltà economiche può curarsi prima e meglio!

2. Riconsiderare il concetto di “percorso di cura” già presente nella legge 833 in chiave più attuale. Alla fine degli anni 70 il percorso di cura era, giustamente, fatto di prevenzione, diagnosi, ospedalizzazione e cura ed infine riabilitazione. In tempi più attuali la prevenzione deve essere vista in chiave di management del rischio, di programmazione strategica e prevenzione del rischio epidemico, oltre che di

prevenzione primaria delle patologie, promozione di stili di vita sani eccetera. Al percorso diagnostico terapeutico segue, in molti casi, lo stabilizzarsi di una condizione cronica di patologia che deve trovare oggi propri modelli assistenziali peculiari.

3. Sviluppare il concetto di prevenzione primaria allargandolo alla promozione di un ambiente più salubre, ad una visione dell’organizzazione delle città e delle abitazioni più a misura d’uomo riducendo la concentrazione delle persone.

4. Sviluppare un modello organizzativo sanitario basato su una rete ospedaliera efficiente fatta di ospedali ad alta specializzazione, poli di eccellenza integrati universitari integrati con i centri di ricerca scientifica, accanto a centri per cure a bassa intensità assistenziale e di cure intemedie. Sono da promuovere e sviluppare i modelli di presa in carico delle cronicità che tengano veramente conto dell’elevato valore professionale e strategico del Medico di Famiglia, anello di congiunzione con la rete ospedaliera. Devono essere ancor di più promosse le reti di patologia, che attraverso il confronto tra professionisti di branca, permettono di ottenere elevati standard assistenziali in tutti i punti della rete.

5. Concorrere a rendere solido e affidabile il Servizio Sanitario Nazionale pubblico privilegiando i soggetti pubblici, gli IRCCS, gli Ospedali Classificati eccetera ai soggetti privati. Regolamentare l’integrazione pubblico-privato e la libera professione secondo i reali bisogni di salute.

6. Rivalutare i metodi di finanziamento al sistema sanitario pubblico mettendo fine all’imponente de finanziamento che, negli ultimo 10 anni, ha concorso a depotenziare, smantellare e svilire gli ospedali pubblici a tutto vantaggio dei soggetti di natura privata.

7. Mettere fine a tutti gli strumenti di privatizzazione occulta. la sanità integrativa è un sistema caratterizzato da un’estrema deregulation che contribuisce a minare la sostenibilità del SSN. Infatti, l’intermediazione finanziaria e assicurativa genera profitti utilizzando anche il denaro pubblico sotto forma di detrazioni fiscali, per fornire prestazioni prevalentemente sostitutive che alimentano il consumismo sanitario e rischiano di danneggiare la salute delle

persone. E’ necessario realizzare un riordino normativo della sanità integrativa, in grado di restituire a quest’ultima il suo ruolo originale, ovvero quello di coprire prevalentemente o esclusivamente le prestazioni non incluse nei LEA, evitando che il denaro pubblico, sotto forma di incentivi fiscali, venga utilizzato per alimentare i profitti dell’intermediazione finanziaria e assicurativa e tutelando al contempo, cittadini e pazienti da derive consumistiche.

8. Costruire un Servizio Socio Sanitario Nazionale, perché i bisogni sociali sono urgenti, riguardano una fascia di popolazione fragile, non possono essere sempre messi da parte.

9. Riformare urgentemente il Titolo V della Costituzione Italiana in modo da riportare le competenze relative alla Tutela della Salute in capo allo Stato centrale, tutto ciò a fronte, anche, dell'irresponsabile confusione causata dalle decisioni assunte dalle singole Regioni derivanti dall'assegnazione delle competenze sanitarie in capo alle stesse (adozione di misure più restrittive rispetto a quelle emanate dai Decreti governativi. creazione di comitati tecnico/scientifici che hanno smentito le indicazioni nazionali e persino attuazione del blocco dei traghetti tra la Calabria e Sicilia).